I- Introduction à la commission
protection sociale, congrès SNEP 2004
La forte mobilisation du printemps 2003 n’a pu arrêter le passage en
force du gouvernement sur la remise en cause du système de retraite.
La loi est votée et entre en vigueur en 2004, mais cette réforme ne
règle en rien la question de la sauvegarde de notre système par
répartition, contrairement à ce qu’affirme le gouvernement.
Il y a recul considérable sur les retraites des fonctionnaires
(allongement de la durée de cotisation, mise en place d’un décote,
diminution du taux de remplacement, bonification supprimée pour les
enfants nés à partir du 1er janvier 2004, CPA remise en cause, fin
de la CFA…), mais la mobilisation forte a permis de préserver
certains droits comme la date de référence à 60 ans, le départ
anticipé pour les mères de 3 enfants, le paiement des pensions par
le budget de l’Etat et non par une caisse qui devrait équilibrer
cotisations et pensions, la majoration maintenue aux hommes et aux
femmes ayant 3 enfants et plus… .
Cependant, un aspect très important n’est pas réglé : la réforme
Fillon est fondée essentiellement sur l’allongement de la cotisation
comme variable d’ajustement mais le financement n’est pas acquis
puisqu’il repose sur l’hypothèse d’un retour automatique au plein
emploi. Ceci risque d’entraîner de nouvelles dégradations avec la
baisse des niveaux des pensions servies par le système solidaire par
répartition et de développer une épargne individuelle capitalisée
(voie ouverte aux fonds de pension). Nous devons rester vigilent, le
débat n’est pas clos.
Après les retraites, c’est au tour de l’assurance maladie. Le
gouvernement s’attaque à l’assurance maladie de la même façon que
pour les retraites.
Pas de débat public sur un tel enjeu, mais il joue sur le
psychologique de la population. Il dramatise de déséquilibre
financier de la SECU, sur les dépenses des soins, il culpabilise
l’assuré en le traitant d’irresponsable, de sur consommateur… .
Aujourd’hui, où en sommes-nous ?
Le haut conseil pour l’assurance maladie a rendu sa copie. Il parle
de l’assurance maladie en ces termes : « L’un de nos biens communs
le plus précieux » et « l’assurance d’accéder aux soins tout au long
de notre existence, augmenter l’espérance de vie ». Il souligne
également que l’augmentation des dépenses de santé est normale et
qu’il faut une hausse des recettes.
J.F Matteï a commencé un cycle de concertation avec les partenaires
sociaux (dont la FSU est exclue). Une première synthèse sans
intentions précises devrait être dévoilée, en avril, après les
élections … . Dans le même temps, cette réforme s’élabore dans
l’ombre. Réunions « secrètes » avec certains syndicats, dirigeants
patronales, représentants de la mutualité… . On sait que depuis la
création de la SECU en 1945, les organisations patronales n’ont
cessé d’en réduire la portée. Il faut à tout prix geler le niveau
actuel du financement public de l’assurance maladie.
J.F Mattéï cède aux pressions du MEDEF qui ne veut pas
d’accroissement des prélèvements obligatoires (qui correspond à la
part des richesses créées chaque année et consacrée à la santé).
Donc le gouvernement ne parle pas du « pourquoi » du manque de
recettes et d’éventuelles augmentations et la question du
financement a été écartée du programme de concertation.
La seule solution proposée est un transfert des charges sur les
assurés qu’il sanctionne déjà avec :
• la hausse du forfait hospitalier,
• le déremboursement de médicaments,
• la suppression de la prise en charge à 100% des soins pré et post
opératoires,
• la régression pour la CMU, l’APA et l’AME … .
Transfert de charges également vers les mutuelles et les assurances
privées :
La fédération française des assureurs a déjà annoncé qu’elle était
prête à prendre en charge intégralement optiques et soins dentaires,
médicaments, rééducation suite à accident, qui actuellement se
trouvent dans le régime obligatoire.
La SECU garderait les maladies graves et coûteuses car peu rentables
pour une assurance.
Il y aurait finalement une distinction entre le champ de la
responsabilité collective couverte par la SECU et celui de
responsabilité individuelle (accidents de ski …) couvert par les
complémentaires (reprise du rapport Chadelat).
L’égalité d’accès aux soins serait gravement mise en cause et à
terme apparaîtront les inégalités de santé.
Les premiers concernés, les assurés sociaux et les parlementaires
seront hors du coup puisque cette réforme devrait être votée par
ordonnance, en principe en juillet.
Quant à la gouvernance, des rumeurs circulent sur l’étatisation du
système : la gestion de l’assurance maladie serait retirée aux
représentants des assurés sociaux et transférée directement entre
les mains de l’Etat.
Un coup fatal serait porté à l’un des principes de la SECU qui en
1945 selon le Conseil National de la Résistance annonçait un plan
complet de sécurité sociale visant « à assurer à tous les citoyens
des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de
se le procurer par le travail, avec gestion appartenant aux
représentants des intéressés et de l’Etat ».
L’hôpital 2007.
En dépit des réactions contre ce projet des médecins, des personnels
soignants, des agents de toutes catégories, J.F Mattéï s’obstine à
vouloir mettre en place ce plan qui consiste à faire basculer
l’hôpital public vers une entreprise régie par la loi de la
rentabilité, ce qui constitue une offensive très forte contre notre
système de soins et d’assurance maladie.
Il s’agit d’accélérer la marchandisation de la santé et la
privatisation de l’assurance maladie : c’est donc une logique
marchande.
La Banque mondiale, le FMI, l’OCDE, l’OMC demandent d’abandonner aux
marchés « toute une série de biens et de services publics » et
poussent les pays à casser leurs systèmes de solidarité et livrer
aux marchés les secteurs les plus rentables, notamment la santé
(soins, médicaments, hôpital…).
Le système de soins a effectivement besoin d’une réforme mais pas de
celle proposée… .
Assurance maladie, quel financement ?
Aujourd’hui, les dépenses de soins sont prises en charge par
l’assurance maladie pour 75,7% par les complémentaires pour 12,7%,
et environ 10% restent à la charge des familles. Le financement de
l’assurance maladie est très largement assis sur les salaires (versé
sous 2 formes, une partie est payée individuellement aux
travailleurs, c’est le salaire net. Une autre partie est versée dans
un pot commun et mise à profit de l’ensemble de la société, c’est le
salaire socialisé. Dans ce salaire socialisé on retrouve les
cotisations sociales dites salariales ou parts salariales, et les
cotisations sociales dites patronales ou parts patronales).
Cotisations et CSG représentent 80% des ressources.
La contribution de chacun s’appuie sur son revenu et non sur sa
santé. Mais actuellement, le chômage, la faiblesse des salaires, le
ralentissement de la croissance baissent les recettes. Les
exonérations massives des cotisations patronales (19,6 milliards
d’euro pour 2009) pèsent sur le financement.
Quelques propositions :
Il faut promouvoir une politique d’emplois, de qualifications et de
salaires qui permettra d’augmenter les entrées de cotisations. Il
faut revenir sur les exonérations de cotisations patronales (qui
existent depuis 20 ans).
Faut-il élargir l’assiette des cotisations patronales ?, relever la
CSG ?
L’ensemble des revenus du capital et du patrimoine doit aussi
contribuer au financement.
Solutions alternatives :
Comment développer des luttes et les coordonner (exemple : comité de
défense de la SECU dans chaque ville). Diffusion de documentations
(inter réseau livre FSU, stages explicatif sur l’analyse de la
politique).
Objectif de cette commission : approfondir le débat et concrétiser
les attentes.
II- STAGE PROTECTION SOCIALE
A) La protection sociale, une construction longue et difficile.
C’est à partir de la fin du 19ème et début du 20ème siècle que le
système de législation sociale se transforme en passant d’une
assistance sous forme de charité en système d’assurance avec notion
de cotisation sous forme de solidarité
Dès 1894, se développent des caisses de retraite privées et
apparaissent les premiers régimes d’assurance obligatoire (mines en
1894, chemin de fer en 1909, retraites ouvrières et paysannes en
1910).
La loi du 30 avril 1930 institue les assurances sociales et en 1932
sont crées les allocations familiales.
Après la guerre, suite à des luttes importantes pour mettre en place
un système de protection sociale qui supprime les inégalités
sociales, l’ordonnance du 4 octobre 1945 instaure la sécurité
sociale et la loi du 9 avril 1946 permet la création d’un régime
général et unique couvrant les risques maladie, famille et
vieillesse pour tous. Les caisses seront gérées par les
représentants élus des assurés.
Mais les agriculteurs, les artisans, les commerçants et les salariés
déjà couverts par leurs régimes particuliers refusent. Les patrons
et les cadres sont réticents.
La loi du 22 mai 1946 limite donc le régime général aux salariés de
l’industrie et du commerce.
Une couverture sociale généralisée voit le jour et la loi du 9 avril
1947 ouvre la sécurité sociale aux fonctionnaires.
Enfin la loi du 17 janvier 1948 donne naissance à 3 régimes
d’assurance vieillesse : 1 pour les professions industrielles et
commerciales, 1 pour les artisans, 1 pour les professions libérales.
Entre 1952, pour les agriculteurs, est mis en place un régime
d’assurance vieillesse obligatoire (géré par la mutualité sociale
agricole).
En 1953, se met en place une réforme de l’aide sociale et
l’instauration des minima sociaux.
En 1958, il y a création de l’assurance chômage.
En 1966, est créé un régime autonome d’assurance maladie et
maternité (CANAM) pour les non salariés ( agricoles, commerçants ,
artisans).
La loi cadre de 1974 prévoit une protection sociale « commune à tous
les français » et la loi du 4 juillet 1975 généralise à l’ensemble
de la population active l’assurance vieillesse obligatoire.
En 1975 est mis en place la loi d’orientation sur les handicapés.
Dans les années 80, on peut dire que l’ensemble de la population
française est assuré contre les risques sociaux et bénéficie de
prestations et d’allocations sociales en nature et en espèce grâce
aux cotisations sociales et divers impôts et taxes.
Puis avec l’augmentation du chômage , son indemnité limite et « les
fins de droit », en 1998 est institué le RMI ( revenu minimum
d’insertion).
Apparaît également une régression sociale notamment sur les soins et
dans les années 90, il est reconnu que 17% des français ne peuvent
accéder aux soins.
En 1999 la loi du 28 juillet met en place la CMU ( couverture
maladie universelle ), 6 millions de personnes sont concernés.
En 2001, la loi du 30 juillet institue l’APA ( allocation
personnalisée d’autonomie) qui remplace la PSD (prestation
spécifique dépendance) depuis le 1er janvier 2002.
B) Comment est organisée la branche santé de la sécurité sociale :
C’est un système administratif lourd qui gère la maladie, la
maternité, l’invalidité, le décès mais pas les accidents du travail.
Elle verse des prestations en nature : l’indemnité journalière.
des prestations en espèce : remboursement des dépenses liées aux
soins, médecins, médicaments, hospitalisation.
Ces prestations sont gérées par des « caisses »
L’ordonnance de 45 prévoyait un réseau coordonné de caisses.
Aujourd’hui ce n’est toujours pas le cas, car il existe différents
régimes gérés par différentes caisses :
* La CNAM ( caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés) la plus importante ( 45 millions d’ayant droit). Elle gère
le « régime générale ». Elle est un établissement public et est
composée de caisses régionales (CRAM) et de 129 caisses
primaires(CPAM) à statut privé ( Elles affilient les assurés et
versent les prestations).
* La MSA (mutualité sociale agricole) gère toute la protection
sociale des travailleurs de l’agriculture.
* La CANAM (caisse nationale d’assurance maladie) pour les non
salariés, professions agricoles, commerçants et artisans.
* Des régimes spéciaux : SNCF, RATP, MINES.
Ces caisses gérent la sécurité sociale de base. Et il existe de
nombreuses mutuelles et assurances privées qui permettent des
prestations complémentaires individuelles ou collectives
(entreprises).
Seule la caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) est
commune à tous les régimes.
* Cas particuliers des fonctionnaires : Pour la FP, les mutuelles
gèrent l’assurance santé. Elles servent de caisse de SS même pour
les non adhérents. Il y a gestion confondue des prestations de base
et des prestations complémentaires. Pour les indemnités journalières
l’état a ses propres règles.
C) Responsabilité de la gestion :
Les caisses sont dirigées par des conseils d’administration de 25
membres :
15 représentants des usagers, 6 des employeurs, 2 des mutuelles et 2
nommés par le ministère de tutelle. La désignation des représentants
des usagers a toujours fait problème. Leur élection par les salariés
a été rétablie en 1981 pour la CNAM et ces élections ont eu lieu en
1983 pour une durée de 6 ans et depuis elles ont été constamment
repoussées. Depuis 1995 les représentants sont désignés par les 5
confédérations syndicales officiellement « représentatives » !
Depuis l’origine c’est le ministère des affaires sociales en lien
avec celui du budget qui fixe le niveau des cotisations, des
prestations et des droits des assurés. L’état pilote donc en grande
partie la sécurité sociale d’autant plus depuis la réforme de 1995
puisque le parlement vote le budget chaque année qui fixe le plafond
de dépenses. Le MEDEF a d’ailleurs en 2001 quitté la direction de la
CNAM, de la CNAV et de la CAF, mais aimerait bien revenir et demande
une véritable autonomie des régimes sociaux ! Depuis la CFDT dirige
seule la CNAM ( en 1996, elle avait pris la co direction avec le
medef en évinçant FO).
Nous pouvons soulever les questions suivantes :
Où doit se situer le pouvoir sur les questions de santé ?
Définir les responsabilités des salariés et employeurs, de l’état,
des mutuelles, des professionnels, des usagers ?
Partie réalisée par Sophie Duquesne
III- LA SANTE EN FRANCE, AUJOURD’HUI
Nous parlons du système de santé qui aujourd’hui présente une
situation contrastée.
Notre système de santé est complexe. Il est composé de plusieurs
secteurs :
Un secteur public avec l’hôpital , les urgences, les dispensaires,
les établissements mutualistes ou associatifs à but non lucratifs et
un secteur privé avec la médecine de ville regroupant médecins et
professions paramédicales exerçant en milieu libéral, les cliniques,
les hôpitaux privés, les pharmacies, et les laboratoires d’analyse.
Se rajoutent à ce système, un service de médecine du travail, un
service de médecine pénitentiaire et un service de médecine
scolaire.
Pour compliquer encore un peu plus, au sein même de l’hôpital
public, existe un secteur privé et pour la médecine existent 2
secteurs, l’un conventionné et l’autre avec dépassement
d’honoraires.
Ce système complètement éclaté est source d’inégalité.
Malgré cette complexité, l’organisation mondiale de la santé a placé
la France en tête pour son système de soins. Effectivement nous
avons une mortalité infantile très faible et une espérance de vie
parmi les plus élevée du monde. Mais la situation est contrastée.
L’espérance de vie suivant les catégories socio professionnelles est
différente ( 9 ans d’écart chez les hommes). Cette différence n’est
pas seulement due à un problème du système de santé mais aussi aux
inégalités diverses qui existent dans notre société (problème
d’emplois, différences importantes de rémunération, logements plus
ou moins insalubres).
Le risque d’invalidité est plus grand pour un ouvrier que pour un
cadre. La mortalité juvénile est la plus importante d’Europe. Mourir
avant 65 ans( plus chez les hommes) représente 20% des décès annuels
( ce serait lié aux risques professionnels et de la vie courante).
On constate un manque de politique de prévention, son développement
permettrait de réduire les inégalités sociales de santé.
Aujourd’hui, nous pouvons dire qu’une grande majorité de français
accèdent aux soins mais il existe des inégalités de santé
importantes car pour un grand nombre la couverture est encore
incomplète.
Si, en 1999, la création de la CMU a permis l’accès aux soins aux
plus démunis, en effet, en 2002, un million 300000 personnes ont
bénéficié de la CMU de base (revenu annuel de moins de 6500 euro),
et 4,7 millions ont bénéficié de la CMU complémentaire (plafond de
ressource très bas moins de 560euro), cette prestation n’est « pas
l’assurance maladie universelle et gratuite », et l’effet de seuil
écarte de cette mesure les personnes à très faibles ressources.
Actuellement, 8% de la population ne bénéficie toujours pas de
complémentaire pour des raisons financières. Ces personnes là sont
celles qui vont renoncer aux soins. De plus, le gouvernement a fait
voter un amendement repoussant à un mois par rapport au dépôt du
dossier l’ouverture des droits (avant le dossier pouvait être
ouverte en quelques heures !). Devant l’attente, les personnes
concernées renoncent souvent aux soins.
L’AME bénéficie à environ 1 million 800000 personnes
(essentiellement des étrangers en situation irrégulière) avec des
ressources très faibles (moins de 560 euro par mois). Elle prend en
charge 100% des dépenses hospitalières et de la médecine de ville ;
mais le gouvernement a déjà essayé par 2 fois de faire reculer ces
dispositions (repousser par des interventions fortes syndicales et
humanitaires). Si les procédures longues et complexes se mettent en
place, cette population fragile aura tendance à renoncer aux soins.
Il existe également des inégalités sociales :
Différentes études montrent que suivant la catégorie sociale de
l’individu, des inégalités persistent. Les conditions de travail ont
un impact énorme sur la santé. Le nombre de maladies
professionnelles serait en augmentation. L’obésité chez l’enfant
serait plus élevée chez les enfants « ZEP », ainsi que les problèmes
bucco-dentaires.
Les dépenses de santé sont différentes selon les catégories
socioprofessionnelle : les ouvriers dépensent un peu plus que la
moyenne des assurés, et plus souvent en milieu hospitalier. Les
bénéficiaires de la CMU se font soigner le plus souvent à l’hôpital.
Les cadres dépensent moins que la moyenne, mais plus en médecine de
ville. Les chômeurs et les femmes au foyer renoncent plus aux soins
que les actifs et les retraités.
Les populations les plus pauvres, par manque de prévention, de
suivi, de visites chez le médecin tardives, de mauvaises conditions
de vie et de travail sont en plus mauvaise santé et fréquentent
d’avantage les hôpitaux, notamment les urgences.
Il existe également des inégalités territoriales :
Inégalité importante entre les régions et les départements sur le
nombre et la répartition des médecins.
Manque de spécialistes en haute Normandie, de psychiatres en seine
maritime.
Présence de 123 généralistes pour 100000 personnes en région PACA
contre 92 en basse Normandie et en Picardie.
Disparités importantes sur l’état de santé des enfants de 5/6 ans
selon les régions (Nord et Dom pour les états bucco dentaires par
exemple).
La mortalité est plus forte dans les petites villes que dans les
grandes…
Le CREDES note que les médecins comme les spécialistes s’installent
plutôt en centre ville que sur la périphérie.
Le corps médical vieillit. Du fait du numerus clausus certaines
spécialités sont rares. Le manque de médecins comme le manque de
personnels dans les hôpitaux Risquent de s’aggraver
Les inégalités existe déjà, une régionalisation du système de soins
ne risquerait elle pas d’aggraver la situation ?
Quelques mots sur les dépenses courantes de santé : comment sont
elles réparties ? :
Les dépenses hospitalières sont les plus importantes : Soins
hospitaliers : 44%
Aujourd’hui, les dépenses pour la médecine ambulatoire sont en
augmentation.
Viennent ensuite les dépenses pour les médicaments : 21%, pour les
médecins :12%, les dentistes : 5%.
En 2002, la dépense octroyée à la prévention était de 2,3% de
l’ensemble des dépenses. Cette part est très faible et montre que la
France donne priorité au curatif.
Pourtant vu les problèmes de santé des jeunes (obésité, suicide,
tabac, drogue), il serait important de développer la médecine de
prévention dans le système scolaire et dans le système de santé
public.
IV- dossier Spécial Dossier réalisé par Patrick Ysebaert
Lexique (à enrichir)
Prestations : La sécurité sociale verse des prestations pour 4 types
de risques : la maladie, la vieillesse, les risques familiaux, le
chômage.
Régimes : les prestations sont distribuées par des régimes, des
organismes nombreux aux statuts juridiques variés. Au centre se
trouve le régime général de la sécurité sociale qui comporte
plusieurs branches en fonction des risques couverts.
CNAM (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés) : c’est la caisse qui gère la branche maladie du régime
général qui couvre la plus grande partie des salariés (publics et
privés). Les organismes locaux de la branche maladie sont les cram
(caisses régionales) et les CPAM (caisses primaires, pratiquement
une par département. Les non salariés (agriculteurs, artisans,
commerçants) ont leurs propres régimes (MSA, CANAM).
Urssaf (unions pour le recouvrement des cotisations de la sécurité
sociale et d’allocations familiales): les cotisations des salariés
et des employeurs sont perçues par ces organismes
Cotisations : elles sont proportionnelles au salaire brut. La
cotisation se décompose en 2 parties : une part salariale, déduite
du salaire brut, et une part patronale. Elles sont toutes deux
versées par l’employeur aux régimes de protection sociale au moment
de la perception du salaire (« à la source »).
Financements publics : ils occupent une place de plus en plus
importante. Ils sont de 2 ordres : issus du budget de l’Etat (qui
servent à équilibrer les comptes) et les impôts et taxes « affectés
» (alcool, tabac, publicité des industries pharmaceutiques, CSG -
pour la seule branche maladie).
Ondam : Objectif national des dépenses d’assurance maladie. Il est
voté chaque automne dans le cadre de la Loi de financement de la
Sécurité Sociale et est presque toujours déficitaire.
AISS : Fondée en 1927 l’association internationale de la sécurité
sociale est une organisation internationale à but non lucratif. Son
objectif principal est la coopération internationale pour la
promotion et la développement de la sécurité sociale dans le monde
sur la base de justice sociale.
AME : aide médicale d’Etat doit permettre à des personnes sous
conditions de ressources ( moins de 562 euros par mois et
essentiellement des étrangers en situation irrégulière) d’être
soignés gratuitement. Le problème c’est que le projet de Loi prévoit
de « supprimer la procédure d’admission immédiate »...Il faudra donc
attendre au mépris de la santé !
Les systèmes de protection sociale
Chaque pays européen a construit son propre système de protection
sociale. On peut distinguer les systèmes nationaux en fonction de 5
critères :
• Le mode de financement avec le rapport entre la place des
cotisations et les financements publics ;
• Le mode de calcul des prestations qui peuvent être soient
forfaitaires soient proportionnelles au revenu ;
• La population destinataire : universelle ou liée au statut
professionnel ;
• La forme des prestations en espèces ou en nature ;
• Le ciblage des prestations avec ou sans conditions de ressources.
Le sociologue danois Gosta Esping-Andersen distingue 4 modèles de
protection sociale.
• Le premier rassemble l’Allemagne, l’Autriche, la France, le
Luxembourg et la Belgique. Dans ces pays, les prestations sont
financées pour près des deux tiers, voire plus, par des cotisations
assises sur les salaires ( les droits sont étendus aux membres de la
famille). Ces systèmes sont qualifiés de bismarckiens (du nom du
chancelier Bismarck—1880) dans lesquels les cotisations et les
prestations sont liées à l’activité professionnelle.
• Les pays scandinaves (Danemark et Suède) forment un second groupe.
Ici, les droits sociaux élevés, ouverts à tous, financés largement
par des financements publics, découlent de la citoyenneté (et non
pas du statut professionnel). Les prestations en nature sont
également très importantes (services sociaux gratuits). Ce groupe
est qualifié de « social-démocrate ».
• Le troisième groupe, dit libéral, regroupe l’Irlande et le
Royaume-Uni. Dans ces 2 pays les prestations forfaitaires
nombreuses, sont de plus bas niveau. Les assurances privées jouent
un rôle important. C’est dans ces 2 pays que le poids des
prestations sous conditions de ressources est le plus haut et les
inégalités les plus importantes. Ces systèmes sont dits beveridgiens
(du nom de Lord Beveridge—1947) qui sont à vocation universelle et
financés par l’impôt.
• Enfin un quatrième groupe dit du « sud » regroupe les systèmes de
protection sociale des autres pays européens (Italie, Espagne,
Portugal…) avec soit des prestations faibles et dispersées
(Portugal) soit des prestations plus élevées mais qui concernent
qu’une partie de la population.
Economie et dépenses de santé
Dans la plupart des pays de l’OCDE, les dépenses de santé
progressent plus vite que l’économie. Ce qui oblige les
gouvernements à trouver des financements ou à augmenter la
participation financière des particuliers. En 2000 et 2001, les
dépenses réelles de santé ont augmenté de 4% en moyenne par an sur
l’ensemble des pays de l’OCDE (alors que la croissance moyenne est
de 2,3%). Cet écart s’est traduit par une nouvelle augmentation de
la part des dépenses de santé dans le PIB : 8,4% en 2001, contre
7,3% en 1990 et à peine plus de 5% en 1970. La France se situe en
quatrième position avec 9,5% du PIB consacré à la santé. Le poids de
la protection sociale dans chacun des pays européen varie par
ailleurs du simple au double : 14,1% du PIB en Irlande, 32,3% en
Suède. Plus un pays est développé et plus la protection sociale y
occupe une place importante.
Les raisons de l’inflation
L’augmentation de l’offre de soins, le vieillissement de la
population, le progrès médical, l’augmentation de la demande liée à
l’accroissement des revenus, sont les principales raisons avancées.
Il est rappelé que 5% des malades génèrent 50% des dépenses et que
70% des dépenses proviennent des 6 derniers mois de la vie humaine.
Santé et prévention
Les dépenses de santé occupent majoritairement le deuxième poste de
dépenses sociales ( le premier concerne la vieillesse). Les pays
européens sont donc confrontés à des défis communs. La hausse des
dépenses de santé étant partout la combinaison du progrès technique,
d’une demande plus forte de « bonne » santé, et du vieillissement.
Cependant, dans les pays scandinaves, où les dépenses de santé par
habitant sont nettement inférieures à la moyenne européenne, les
indicateurs sont bons en raison des politiques de prévention
(supérieurs à 10% des dépenses). Par comparaison, la France consacre
moins de 3% de ses dépenses de santé à la prévention loin derrière
des pays comme la Suède. La prévention est donc un des facteurs
essentiels de limite des coûts. Les systèmes des pays scandinaves
sont encore, en pratique, totalement gratuits, ce qui contredit
également l’opinion assénée que la gratuité des soins serait un
facteur d’inflation des dépenses.
Actions menées par rapport aux dépenses de santé
Au troisième rang mondial pour ses dépenses de santé l’Allemagne a
décidé dernièrement de réformer son assurance maladie. Bénéficiant
jusqu’à présent de consultations gratuites, les assurés devront
désormais acquitter 10 euros par trimestre pour les consultations
médicales et 10 euros par jour pour les séjours à l’hôpital. De
manière générale, les actions entreprises vont dans le sens d’un
développement des inégalités et d’une réduction des dépenses. Par
exemple, Les mesures de maîtrise des coûts hospitaliers ont permis
de réduire le nombre de lits d’hospitalisation dans presque tous les
pays de l’OCDE. Ainsi, en moyenne, le nombre de lits de soins aigus
pour 1000 habitants a été ramené de 5,7 en 1980 à 4 en 2000 avec
toutefois de grands écarts entre les pays : 3/1000 au Mexique, USA,
Suède et Finlande et 6/1000 en Allemagne, Autriche, Hongrie…).
Parallèlement on a assisté,notamment en France, à une forte
réduction de la durée moyenne des séjours.
Les dépenses de santé vont continuer à croître et cela pour
plusieurs raisons :
• Parce que la santé est un « bien » et la consommation est d’autant
plus forte que les revenus sont élevés
• Parce que l’évolution technologique dans le domaine des soins est
un facteur d’augmentation des dépenses
• Parce que les générations issues du Baby Boom ont des besoins et
des attentes plus importantes; Le fait qu’avec 78 ans d’espérance de
vie à la naissance, La France se place loin devant de très nombreux
pays au développement comparable dans le monde. L’espérance de vie à
65 ans est désormais très élevée :plus de 16 pour les hommes et 20
pour les femmes. Un record dans l’Union européenne.
Les objectifs à se fixer
La protection sociale peut avoir aussi des effets positifs par
l’amélioration de la qualité du « capital humain » et la réduction
des inégalités.
Ce n’est pas l’objectif annoncé puisqu’il est clairement évoqué
qu’il faut « faire des choix et définir des priorités de façon
claire et indiscutable, ce qui doit relever de la solidarité
nationale… et ce qui peut ou doit relever d’une complémentaire et ce
qui doit être assumé par les ménages ».
On pourrait inverser la question: en quoi les transformations de
l’économie et de l’emploi ont elles contribuées à fragiliser les
systèmes de protection sociale ? Montée du chômage et de la
précarité, accroissement du nombre de divorces, mise en place de
dispositifs d’assistance : RMI, CMU pour combler les « trous » de la
protection sociale.
Ce qui pose tout simplement la question du choix de société car on
aborde trop souvent le problème du financement sous l’angle des
déremboursements ou du transfert vers les mutuelles. Il s’agirait
plutôt de définir les grandes priorités de la santé publique, ce qui
relève de la solidarité nationale, et de regarder si on peut les
financer.
L’accès de tous à des soins de qualité est l’objectif que l’on doit
se fixer.
La seule façon de réduire les inégalités d’accès aux soins est
d’assurer un haut niveau de prise en charge collective des dépenses.
Les cotisations ont pour vocation de faire participer l’entreprise
au financement de la protection sociale. Une responsabilité sociale
qui devient un véritable choix de société avec, entre autres, la
modification de l’assiette employeurs/salariés pour une
responsabilisation accrue des entreprises.
Les cotisations payées par les entreprises représentent 43% des
ressources (41% pour les ménages). Cette part était d’environ 54% en
1989 et 46% en 1995.
Face à des dysfonctionnements structurels majeurs, il s’agit
d’entreprendre la mise en place d’une véritable politique globale
des soins et de la santé publique avec des choix explicités,
débattus et choisis de façon démocratique, d’examiner les solutions
de financement des dépenses de soins avec tous les partenaires et
professionnels de santé. Lors de son récent congrès à Toulouse, la
FNMF s’est dotée d’un corpus de 25 propositions destinées à réformer
le système de soins et à réduire les inégalités de santé. Le projet
mutualiste invite à réorganiser le système de distribution des soins
pour en hiérarchiser l’accès et coordonner les interventions des
différents acteurs. Dans ce modèle, le médecin généraliste est placé
au centre du système de santé, financièrement reconnu et intéressé à
maintenir sa patientèle en bonne santé, incité à travailler en
réseau, rémunération fondée sur le système de capitation (en
fonction du nombre de clients inscrits)… Mais le rapport présenté
par la mutualité est resté cependant dans une logique de
corégulation et de partage des responsabilités qui pourrait amener
la mutualité à s’inscrire peu ou prou dans le processus de Chadelat.
Le coût de la protection sociale
Les conceptions réductrices de la protection sociale voient avant
tout en elle un coût (expression « charges sociales »): les
cotisations sociales pèseraient lourdement sur le coût du travail et
pénaliseraient la compétitivité de l’économie, donc, par là même,
l’emploi. C’est les politiques de baisse des charges, de réduction
des cotisations patronales mises en application à partir de 1993.
Au premier rang des financements sociaux basés sur l’activité, il
faut bien sûr placer les cotisations des employeurs et des salariés.
La part des cotisations d’employeurs diminue progressivement et
celle des cotisations et de la CSG sur les revenus d’activité
augmente puis dernièrement se stabilise. Cette diminution de la part
des cotisations d’employeurs s’articule évidemment avec de
nombreuses politiques d’exonération de cotisations patronales menées
au nom de l’emploi. Alors que ces exonérations ne représentaient que
2,3% de l’ensemble des cotisations patronales en 1992, elles
pesaient 11,2% en 1997. Les nouvelles mesures d’exonérations ne font
que renforcer cette tendance.
La France se trouve dans la moyenne européenne en matière de coût du
travail, compte-tenu de la faiblesse relative du niveau des
salaires. La stabilisation, voire la réduction des cotisations à la
charge des entreprises a débuté dans les années 80. Elles ne
représentent plus en 1990 que 68,4% des recettes de la sécurité
sociale contre 80,60% en 1970. Une des conséquences directes de
cette politique a été de modifier sensiblement le partage de la
charge entre employeurs et salariés : en 1980 il était de 77,25%
pour les entreprises et de 22,75% pour les salariés; en 1994
respectivement de 66,50% et 33,50%(rendement insuffisant de
l’assiette)
En fait le système de financement qui reposait sur la responsabilité
des entreprises dans la protection sociale (les cotisations) est
remis en cause. Du côté des financements publics, hors CSG, le fait
de faire financer par l’impôt les prestations destinées aux plus
pauvres tend à restreindre la responsabilité de l’entreprise à la
population active employée.
Hors CSG, la part des financements publics concernant des
prestations réservées aux plus pauvres passe de 59% à 63% de ces
financements publics entre 1990 et 1999. L’opacité des transferts
entre régimes (compensation, cotisations, prestations) dualise notre
système de protection sociale (ceux qui peuvent payer et ceux qui
sont assistés) et rend opaque les comptes de la protection sociale.
Les dépenses de protection sociale ont fortement augmenté depuis
trente ans (elles passent de 23,6% du PIB en 1975 à 28,5% en 2001)
sans freiner pour autant le développement de la grande pauvreté et
de l’exclusion (croissance des dépenses sur les retraites et la
progression des dépenses de santé). La dépense moyenne par habitant
est passée de 1453 euros en 1990 à 2579 euros en 2002. Le parlement
vote chaque automne, dans le cadre de la Loi de financement de la
Sécurité Sociale, un objectif national des dépenses d’assurances
maladie (Ondam) pour l’année à venir. Hormis en 1997 et 1999 cet
objectif n’a jamais été respecté (dans les limites des critères de
Maastricht). Face à cet échec, Mattéi a voulu être plus réaliste en
choisissant un Ondam de 5,3% sur la lignée de 2000 mais inférieur de
2% aux dépenses de 2002. C’est la raison apparente des mesures
prises et envisagées. Les dépenses d’assurance maladie du régime
général (salariés) de la sécu ont progressé de 6,5% sur un an
(chiffres cnam) : le diagnostic est toujours le même : la croissance
des soins de ville presque la moitié des remboursements versés
(honoraires médicaux et paramédicaux, médicaments et indemnités
journalières) connaissent une croissance de 6,9% sur un an (prévu
5,3%). A l’intérieur de ce poste les honoraires des médecins et
dentistes enregistrent une croissance de près de 6%, les
prescriptions de 7,5% et les indemnités journalières de 7,1%
Les attaques libérales
Un rapide survol historique
Depuis sa création la sécu a toujours été l’objet de luttes. Le
contrat social qui était établi entre les citoyens et l’Etat a
toujours dérangé et été perçu comme un poids économique. Les luttes
menées se sont situées dans un double mouvement autour du système de
protection sociale :
permettre que le système s’applique à tous et limiter les dépenses
sociales.
Je vous offre cette citation qui aurait pu être, si elle ne l’a été
de Raffarin et comparses :
« devant la très profonde dégradation des équilibres financiers du
régime général, devant la détérioration de la confiance dans les
structures de 1945, la nécessité d’une réforme d’ampleur s’impose,
qui permette de colmater la voie d’eau » ...Il s’agit de Georges
Pompidou en 1965.
la même époque (1967), le projet gouvernemental était largement
inspiré du Rapport Piketty du CNPF qui avait pour sous titre « pour
une politique adaptée à l’expansion économique et au progrès social
».
Ce qui nous montre que les problématiques développées par
l’existence même de la sécu ne sont pas nouvelles mais sont en
corrélation étroites avec le type de société qui est développé.
Après les trente glorieuses où les luttes menées étaient plus dans
le sens d’élargissement de la protection sociale à tous, la crise
économique qui s’installe au milieu des années 70 sera un tremplin
utilisé par l’Etat pour multiplier les réformes qui ne feront
qu’affaiblir le système et générer de nouvelles inégalités. De 1978
à 2002 rien de moins que 14 plans viseront à freiner les dépenses …
Ils ont abouti à limiter de manière drastique la dépense
hospitalière en entraînant la crise du service public hospitalier
tout en échouant dans la maîtrise des dépenses de ville. C’est la
maîtrise comptable des dépenses qui est source de dysfonctionnement.
Aujourd’hui nous en sommes à une nouvelle étape où les 3500
milliards de dollars consacrés à la santé dans le monde sont objets
de convoitises des milieux financiers et participent à l’ouverture
de ce qui était notre « contrat social » au marché. Sous l’impulsion
de l’OMC, fervent défenseur du secteur privé à but lucratif, les
accords généraux sur le commerce des services (AGCS) se donnent en
effet pour cible, entre autres, le secteur de la santé considéré
comme un frein à l’expansion économique. Ainsi depuis 1994 (date de
la création de l’OMC), les pressions économiques mondiales
s’accentuent et on assiste un peu partout à la mise en place de
mesures visant au delà de la diminution du coût des soins à la
privatisation croissante du secteur santé.
Les raisons des déficits annoncés
Quatre principales raisons peuvent être dégagées :
1. Les nouvelles technologies médicales (les IRM par exemple dont le
parc a augmenté particulièrement vite ces 10 dernières années
surtout en Suisse, Autriche, Islande et Finlande— 2,6 unités d’IRM
en France par millions d’habitants pour une moyenne européenne de
6,5)
2. Les médicaments (du fait de la mise sur le marché de médicaments
plus coûteux - les dépenses pharmaceutiques ont doublé en Suède et
en Australie entre 1990 et 2001—dans le même temps elles ont
augmenté de + de 70% au Canada, Finlande,Irlande et USA ; la
consommation en France est supérieure de 20% à l’Allemagne et de 60%
à la Grande Bretagne)
3. La multiplication des actes médicaux coûteux (même si l’offre ne
correspond pas à la demande –délais d’attente importants) a accentué
également la croissance des dépenses.
4.L’impact du vieillissement de la population sur les dépenses de
santé majorerait aussi ces dernières de 2% par an.
Face à ces 4 raisons inflationnistes…
…Il suffit que la croissance économique s’enraye pour que le système
s’emballe.
Le fléchissement économique a en effet de fortes répercussions sur
l’évolution de la masse salariale (- 3,2 milliards d’euros en 2002).
La croissance de la masse salariale restant inférieur à celle du PIB
cela provoque un manque à gagner (1 emploi amène en moyenne 8 euros
par mois de cotisations soit par rapport aux chiffres du chômage
près de 28 milliards d’euros de perdus !) accentué par le gel des
salaires (une augmentation de salaires de 1% rapporterait 3
milliards d’euros).En 1996 le décrochage de la masse salariale par
rapport au PIB (secteur privé) a été évalué sur 5 ans à 35 milliards
de recettes en moins pour la sécu… et un pouvoir d’achat des ménages
diminué d’autant.
Les dysfonctionnements, du système d’assurance maladie, qui existent
aujourd’hui relèvent de 3 crises :
• Crise du financement du système de santé avec mise en avant de
l’irresponsabilité des « consommateurs ». Rappelons quelques données
:
1. Le rapport au PIB de la dépense de santé est quasi stable depuis
1993 (il varie entre 9,5 et 10% - C’est le quatrième rang mondial
après les Etats-Unis, l’Allemagne et la Suisse) alors que les
dépenses continuent à augmenter…
2. Le déficit de l’assurance maladie trouve l’essentiel sa source
dans la détérioration de la croissance de l’activité et la reprise
du chômage. Le dégrèvement des cotisations patronales accentuant les
problèmes ( 19,5 milliards d’euros en 2003 soit une multiplication
par 6 depuis 93).
3. Les différents plans de maîtrise comptable ont accentués les
inégalités (la part couverte par le régime de base est la plus
faible d’Europe, 56% pour les dépenses de ville et 78% de moyenne).
Le « poids » de la santé n’est pas le même pour tous !
• Crise de fonctionnement du système de santé :
L’objectif d’assurer pour tous une politique de soins qui tienne
compte de l’évolution démographique et du progrès médical est en
décalage total avec les politiques de rationnement comptable
proposées depuis des décennies et plus fortement depuis 10 ans. Par
exemple, la crise de la démographie médicale a été instrumentalisée
par le numérus clausus pour réduire la demande des soins et conduit
aujourd’hui à de vives inquiétudes pour les années à venir (autre
exemple avec les restrictions budgétaires des hôpitaux)
• Crise de la démocratie : car on ne peut que constater…
Absence de débats réels sur les besoins des assurés sociaux, absence
de politique de prévention, mise en cause des structures de
proximité, disparition des élections dans les structures de gestion
de la sécu, mise en place d’agences régionales de l’hospitalisation
chargées d’imposer les réductions des coûts et les restructurations
hospitalières afin de réduire l’offre des soins sans transparence
dans le fonctionnement de ces structures.
C’est à partir de ces réalités que le gouvernement actuel avance à
petits pas largement conseillé et soutenu par le MEDEF (VRP de l’OMC).
La tactique employée a un air connu :
• Premièrement : Effets d’annonces largement médiatisés (matraquage
désinformationnel) avec des petites phrases assassines ciblées et
rabachées pour mieux nous convaincre à travers une présentation
apocalyptique de l’inéluctabilité des réformes. Inéluctabilité
d’introduire une dose de privatisation dans l’assurance maladie,
notamment à travers le développement des complémentaires santé «
gâchis de la sécu, les abus et les irresponsabilités, le gouffre,
les abysses, la remise en cause de la gratuité, la mise en avant de
la notion de risque individuel donc de responsabilité individuelle…
»
• Deuxièmement : la production de rapport avec un choix très précis
des rapporteurs. Exemple le rapport Chadelat qui développe l’idée du
panier de soins et ouvre les portes toutes grandes aux logiques
assurantielles (Chadelat a travaillé pour Axa et était le parrain du
plan Séguin de 1986 ). Deuxième exemple le rapport sur « la
médicalisation des dépenses d’assurance maladie » demandé à Alain
Colomb ancien président de la fédération de l’hospitalisation
privée.
• Troisièmement : mise en place de conseil ou comités dits
démocratiques (haut comité) et associant différents partenaires mais
avec un cahier des charges bien défini et dont les conclusions et
décisions sont déjà ficelées (cf débat sur l’école, assises des
libertés locales…)
Les partisans de la privatisation fondent également leur
argumentation sur 3 postulats :
• Le premier consiste à affirmer, sans démonstrations, que le niveau
des prélèvements obligatoires a atteint aujourd’hui un seuil
critique à ne pas dépasser au risque de lester le dynamisme
économique (thèses FMI et Banque mondiale). D’où la réduction des
financements publics, les modifications d’assiette (entreprises
/salariés)….C’est nier en bloc les effets positifs de la
redistribution et mettre à mal l’état sanitaire des populations.
• Le deuxième atout serait la supériorité de la gestion privée. Ce
qui reste à prouver mais les campagnes de dévalorisation de
l’hôpital public, déjà fragilisé par le désengagement financier de
l’Etat, se succèdent dans la mise en cause de ses performances comme
pour son statut (le palmarès des hôpitaux, le palmarès des
cliniques, le sombre bilan de l’hôpital public). Les Etats-Unis qui
dépensent le plus au monde pour la santé avec 3500 euros par
habitant, où le recours à l’assurance privée est la règle, se
placent au 25 rang des pays développés pour la mortalité infantile.
Ceci tend à prouver que plus un système de soins fonctionne sur un
principe d’économie privée, plus il coûte cher et moins il est
performant en raison des importantes inégalités sociales et d’accès
aux soins.
• La troisième vertu serait celle de valoriser les choix
individuels. Ce qui pose problème pour les plus démunis. La part du
coût des soins laissés à la charge des individus est de plus en plus
importante. L’augmentation du ticket modérateur (voire le non
remboursement des médicaments ou des soins), les dépassements … la
part croissante des dépenses de soins non couvertes par la sécu
ouvre aux assurances privées un marché très juteux. Rappel : 5% des
français n’ont pas accès aux complémentaires.
Les propositions actuelles se dessinent autour de 5 idées :
La responsabilisation des assurés sociaux et l’introduction de
différents niveaux de protection constitue le premier volet de
l’argumentation. Les exemples choisis de responsabilisation
n’étonnent plus : la multiplication des doppler, des échographies,
et autres examens coûteux par des assurés bien sûr deresponsabilisés
et souvent incités par des praticiens eux aussi irresponsables !
Les exemples cités ne sont pas acceptables, surtout quand une partie
de la population renonce à des soins, notamment dentaires, pour des
seules raisons financières. Mais il est vrai que monter les assurés
sociaux les uns contre les autres peut être un moyen pour faire
passer les réformes.
La responsabilisation des assurés sociaux repose sur des mécanismes
d’incitations financières. Les projets libéraux et s’articulent sur
l’évolution de la notion de panier de soins déterminé entre ce qui
relève de l’assurance maladie obligatoire (AMO qui prend en charge
aujourd’hui un peu plus de 3/4 des dépenses , les complémentaires
12% le reste à la charge des ménages) et un panier de soins
complémentaires organisé par des compagnies d’assurances privées
(AMCB) et financé par les malades eux-mêmes . Ces 2 systèmes se
complétant pour former la couverture maladie généralisée (CMG).
Rappelons au passage que le copaiement AMO+AMCB existe déjà
aujourd’hui avec des différences importantes notamment pour la
lunetterie et les soins dentaires. Les soins de santé sont déjà à
plusieurs niveaux.
La CMG n’a pas de vocation à assurer la gratuité des soins. Elle est
la somme des garanties offertes par l’AMO et une assurance maladie
complémentaire de base. Les dépenses de santé peuvent être réparties
entre 4 groupes :
• Les dépenses pour lesquelles les AMO peuvent et doivent être les
financeurs
• Les dépenses assurées par copaiement AMO-AMCB (cas actuel du
ticket modérateur)
• Les dépenses pour lesquelles les AMC peuvent et doivent être les
financeurs
• Les dépenses qui ne s’inscrivent pas dans l’objectif de santé
publique de la nation
De telles méthodes pénalisent essentiellement les ménages aux
revenus modestes et ne garantissent pas l’égalité des citoyens
devant les soins. Par exemple les accidents dit « du sport »
pourraient ne plus être pris en charge car faisant partie de notre
responsabilité individuelle. D’autre part les exemples européens ne
sont pas probants : là où la concurrence s’est instaurée les
indicateurs sanitaires ne se montrent pas satisfaisants.
L’exemple des Etats-Unis donne à réfléchir : dérives des dépenses
(via la concurrence) inégalités accrues. De plus les inégalités déjà
existantes (optiques et soins dentaires + les 40 millions de
personnes qui ne disposent pas de complémentaires) ne peuvent que
nous éloigner de ce système … Chacun, hormis les plus pauvres,
choisit « librement » son niveau de protection. Idem au Royaume Uni.
Ce type de protection centrée sur la « liberté individuelle » de
choisir son niveau de protection par un niveau très élevé
d’inégalités.
La tarification à la pathologie
Il s’agit par ce dispositif d’évincer voire de moins rembourser
certaines maladies jugées trop onéreuses.
L’examen des comptes de la santé par type de pathologie montre tous
les dangers d’une telle démarche. Trois des pathologies les plus
lourdes (appareil circulatoire, troubles mentaux, affections de la
bouche et des dents) représentent plus de 26% des dépenses
hospitalières, ambulatoires et médicamenteuses.
Cette tarification dans les établissements de soins (prévue par la
Loi de financement) remet en cause les fondements de notre système
de soins dans la mesure où elle favorise l’éviction des malades de
pathologies lourdes (sélection des malades déguisées). Cette logique
privilégie les plus jeunes par rapport aux plus vieux, les plus
forts par rapport aux plus faibles et conduit à négliger les
personnes qui sont en dehors du circuit productif (exemple des Etats
Unis avec l’éviction de certaines pathologies graves).
Le plan médicament
Ce volet comporte trois orientations :
• Première mesure : des médicaments dits « inefficaces » ne sont et
seront plus remboursés et laissés à la charge des malades. La
question du choix des médicaments se pose pleinement ; Quid aussi de
la baisse du remboursement des soins homéopathiques (passage de 65%
à 35% alors qu’elle ne représente que 0,8% de l’ensemble des
remboursements). A travers ces mesures il s’agit de déterminer le
niveau de prise en charge d’un service en fonction de celui qui
prescrit et celui à qui il est prescrit (donc un rapport
prescription / patient).
• Deuxième mesure : pour les classes de médicaments où il existe des
génériques, le remboursement se fera sur la base du prix du
générique le moins cher. Cela revient à faire supporter une dépense
supplémentaire au malade qui n‘a pas le choix de la prescription.
Favoriser le recours aux médicaments génériques (en 1996 les
génériques représentaient 5% du marché contre 33% en Allemagne et
48% au Pays Bas) peut néanmoins contribuer à réduire certains coûts
encore faut-il que les remboursements soient en corrélation avec la
prescription établie (donc pour confirmer l’analyse : le bas blesse
entre les prescripteurs et les financeurs. Un des dossiers qui doit
être abordé dans le cadre des réformes à venir).
• Troisième mesure : la liberté des prix pour les médicaments
nouveaux afin de financer la recherche pharmaceutique. Les
laboratoires pharmaceutiques seront les grands gagnants. Comment
rester stoïque lorsque l’on sait que l’industrie pharmaceutique
consacre plus d’argent au marketing qu’à la recherche ?
La réforme des hôpitaux : les réformes proposées sont radicales :
concentration des moyens matériels et humains en vue d’optimiser les
pratiques ! C’est la politique de fermeture des lits et des services
de proximité. La privatisation nie la santé publique, la logique
concurrentielle l’emporte. C’est une évolution vers le modèle
britannique, pourtant la réforme ultra-libérale de Thatcher en 1991
devrait servir de leçon. Avant cette date le système, financé par
l’impôt, mettait à la disposition de tous des soins gratuits. Depuis
1991, le financement public est directement versé aux agences
régionales qui sont chargées de les répartir après une mise en
concurrence. Les hôpitaux sont désormais indépendants et
fonctionnent comme des opérateurs privés (ils vendent des services
de soins aux agences). Mais les établissements, dans les faits,
limitent leurs investissements car sous la concurrence et la
pression constante des acheteurs de soins. Diminution des coûts =
diminution de qualité (et donc éviction des pathologies lourdes qui
coûtent cher). Les soins gratuits sont ainsi remis en cause.
En France nous devons à Juppé la création des agences régionales de
l’hospitalisation avec à leur tête des « superpréfets sanitaires »
qui ont tous les pouvoirs et notamment la répartition de l’offre de
soins publics ou privés à l’échelon de la région. Les nominations de
ces directeurs d’ARH, en 1996, n’ont pas été neutres politiquement :
exemple sur l’Ile de France, qui est la première région sanitaire,
c’est le PDG d’une chaîne de clinique privées qui a été nommé à la
tête de l’agence (suppression de 5000 lits en 7 ans pour la seule
IDF, disparition de services de proximité, dégradation des
conditions de travail…). Les établissements étranglés financièrement
ne peuvent plus subvenir aux besoins urgents (cf la canicule,
l’épidémie de bronchiolite…exemple aussi de l’Hôpital de
Versailles—étranglé financièrement, d’où fermetures de lits et de
services - au bénéfice de la clinique de Parly 2 qui appartient au
directeur de l’ARH)
L’intervention des collectivités territoriales
Sans être vraiment précisés les projets envisagent de laisser les
régions, voire les municipalités, participer aux investissements
hospitaliers. Après la mise en place des ARH ce serait une nouvelle
étape qui serait franchie en mettant en cause l’égalité nationale et
en renforçant les inégalités selon les ressources des régions.
Dossier réalisé par Patrick Ysebaert
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